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ヒヤリ・ハット事例

酸素療法は、一見、難しい手技ではないように思えるかもしれません。しかし、酸素療法の正しい知識を身に付けていないと患者さんの症状を重篤化させてしまう恐れがあり、油断は禁物です。
そこで当コンテンツでは、酸素療法におけるヒヤリ・ハット事例を紹介します。現場で起こりがちなヒヤリ・ハットを参考にしていただき、リスク回避にお役立て下さい。

ヒヤリ・ハット 「SpO2が低い!」

●要因
カニューラ接続部を見ると、管が合っていなくて酸素が漏れていた。

「SpO2が低い!」

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ヒヤリ・ハット 「酸素流量が観察のたびに異なる」

●要因
 酸素流量の正しい測定の仕方が周知されていない。

「酸素流量が観察のたびに異なる」

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ヒヤリ・ハット 「風が当たって目が痛い??」

●要因
 ・ マスクのサイズが合っていない。
 ・ マスク装着の不確実さ、および、装着後の確認不足。

「風が当たって目が痛い??」

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ヒヤリ・ハット 「蛇管に溜まった水滴がマスクに流れ込む」

●要因
 ウォータートラップをつけていなかったので水滴が蛇管内に溜まり、その水がマスクに流れ込んだ。

「蛇管に溜まった水滴がマスクに流れ込む」

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ヒヤリ・ハット 「加湿瓶の締めがゆるく、SpO2が低い!」

●要因
 ・ 加温加湿瓶のボトルをちゃんと締めていなかった。
 ・ 滅菌精製水補充後の機器の確認不足。

「加湿瓶の締めがゆるく、SpO2が低い!」

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